Приложение 2 к программе клинических испытаний АЭС ЖКТ и СО по проктологии

Я согласен принять участие в испытании АЭС ЖКТ и СО по протоколу. Мое решение является добровольным и у меня было достаточно времени обдумать полученную информацию.

Мне был вручен Лист Информации для пациента и дано разъяснение сути, цели, продолжительности и подающихся предвидению эффектов испытания и того, каких действий ожидают от меня. У меня была возможность задать вопросы для уяснения всех пунктов.

Я согласен полностью сотрудничать с наблюдающим доктором и информировать его, если у меня появятся какие-либо неожиданные или необычные симптомы.

Меня информировали, что в случае возможного ущерба моему здоровью, будет выплачена соответствующая компенсация.

Мне известно, что это исследование было представлено в Комитет по Этике.

Мне известно, что я не получу никакой денежной компенсации за участие в этом испытании.

Я согласен, что результаты исследования могут быть переданы соответствующим органам и производителю испытуемого стимулятора. Мое имя и адрес будут содержаться в секрете.

Я понимаю, что отказ от участия в этом испытании не повлечет никакого наказания или потерю преимуществ, на которые я имею права, и я могу прервать участие в любое время, что также не повлечет за собой наказания или потерю преимуществ, на которые я имею права. Я свободен в решении выйти из испытания досрочно, не объясняя мое решение и без какого-либо ущерба моему дальнейшему лечению.